MODELLO A

		Spett.le  
		Comune di Villadossola
		Via Marconi 21
		28845  VILLADOSSOLA 

Oggetto: Avviso di indagine di mercato (art. 36 comma 2 lettera c) per l’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura negoziata per l’esecuzione dei lavori di 
“RIQUALIFICAZIONE VIABILITA’ CON RECUPERO DELL’AREA URBANA DELLA CHIESA DEL PIAGGIO”.
                
Dichiarazione di manifestazione di interesse.

Il sottoscritto Nome ……………………………………… Cognome ………………………………………………..,
nato/a a ……………………………….. il ………………………., residente a  ………………………………………
Stato …………………………………………………. Via ………………………………………………………………
in qualità di legale rappresentante, dell’operatore economico sotto indicato, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta;

DICHIARA
che l’operatore economico ………………………………………………………………………………...……………………………………………:
(denominazione esatta)
•	è interessato ad essere invitato alla procedura di gara in oggetto indicata;
•	ha sede legale : Via/P.zza ……………………………..……n. ……….…… CAP ……….…..…. 
Comune …………..…………………. (prov……..) codice fiscale n. ………………………….. 
Partita IVA n. …………………….. 
•	 è iscritto alla C.C.I.A.A. di ………………………………………… per attività corrispondente a quella indicata in oggetto;
•	Codice Attività (IVA) ..…………………… numero di iscrizione ……………; data di iscrizione …………………….; 
•	è in possesso della SOA categoria OG3 classifica 1 o superiore;
•	è in possesso dei requisiti generali di cui all’art.80 del D.Lgs 50/2016;  	 

Chiede di partecipare alla gara in oggetto in qualità di: (barrare il caso che ricorre)

□ Impresa singola

□ Mandataria RTI

□ Consorzio art. 45 c. 2  lett. B – C – del D. Lgs. 50/2016

□ Consorzio art. 45 c. 2  lett. D – E – del D. Lgs. 50/2016

Dichiara

di possedere tutti i requisiti indicati nell’avviso pubblico

Per ogni eventuale comunicazione relativa alla successiva procedura di gara, si indicano i seguenti indirizzi 
Tel. …………………………………. (facoltativo) > FAX …………………………………… (facoltativo)
e-mail ……………………………………………………………………………………………. (OBBLIGATORIO) indirizzo PEC ..………………….…………………………………………………………………. (OBBLIGATORIO)
Via/P.zza ……………………………………………………………………………  n. ………………………………..
CAP ……………………… Comune ………………………………………………… (Prov. …………..)  (OBBLIGATORIO)

DICHIARA INOLTRE
•	di essere a conoscenza che l’avviso pubblicato dal Comune di Villadossola non costituisce invito a partecipare a procedure di affidamento e non vincola in alcun modo l’Amministrazione.
•	di essere  a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti per eventuali procedure di affidamento e che invece dovranno essere dichiarati dall’operatore economico e verificati nei modi di Legge in occasione di eventuale procedura di affidamento.

Luogo e data: …………………………………

			FIRMA
		(leggibile per esteso accompagnata da fotocopia di un
		documento di identità personale in corso di validità o firma digitale)
			
			……………………………………………………